Tak po cichu odbiera się kobietom kontrolę nad porodem. Położna: "To będzie trauma"
Niepewność, strach, dyskomfort. Nowe rekomendacje ministerstwa w sprawie cesarskich cięć zaniepokoiły wiele kobiet. Bo jak to? Ktoś będzie zmuszał do porodów naturalnych? Tak resort, nomen omen, zdrowia chce walczyć z rosnącą liczbą cesarek? O wyjaśnienie poprosiliśmy położną Sylwię Ura-Polak, która dwa lata spędziła w Szwecji, dwa w Kanadzie oraz kilka miesięcy na porodówce w Mysłowickim Centrum Zdrowia.
Według rekomendacji ministra Szumowskiego to "lekarz odpowiadający za poród decyduje o sposobie rozwiązania, a nie lekarz prowadzący ciążę". Jak to rozumieć? Lekarz? A nie kobieta?
W Polsce w zasadzie nigdy nie było takiego momentu, że kobieta mogła decydować o sposobie rozwiązania ciąży. Nigdy nie było czegoś takiego jak oficjalna "cesarka na życzenie". Ciężarne mogły jedynie wybierać, gdzie i z kim urodzą drogami natury, wliczając w to wybór szpitala, domu narodzin lub decydując się na poród domowy.
Wszelkie "cesarki na życzenie", odbywały się na drodze porozumienia lekarza prowadzącego ciążę i ciężarnej, często wpisując fikcyjny powód medyczny lub przedstawiając wskazania od lekarzy ortopedów, neurologów, psychiatrów. Sama prośba kobiety nigdy nie mogła być oficjalnym wskazaniem do cięcia. Takie zaświadczenia było ciężko podważyć w szpitalu, nawet jeśli było widać, że są "słabe" lub "naciągane".
Położnicy bali się pozwów, że jeśli coś pójdzie nie tak podczas próby drogami natury to "lewe" zaświadczenie będzie pierwszym dowodem w sprawie, że były przesłanki, a zostały zignorowane. Dlatego przeprowadzano takie cięcia bez kwestionowania tych wskazań, mimo że były one medycznie "naciągane". Cięcia cesarskiego się nie kwestionuje i zawsze łatwiej dopisać wskazania do niego, by je usprawiedliwić, nawet przed sądem, niż wykazać jego bezzasadność. Pozwy dotyczą tego, dlaczego nie wykonano cięcia, a nie dlaczego je wykonano.
Czyli mamy rozumieć, że Ministerstwo Zdrowia postanowiło "zaprowadzić porządek"?
Mam wrażenie, że Ministerstwo zdaje sobie sprawę z tego, jak wyglądała rzeczywistość, dlatego postanowiło stworzyć rekomendację, która ukróci ten proceder i doda argumentów lekarzom szpitalnym, aby kwestionować takie niejednoznaczne wskazania. Niestety jest to jedna z najgorszych możliwych strategii.
Dlaczego?
Proszę sobie wyobrazić, jak tym jednym zakazem wywrócono poczucie bezpieczeństwa kobiet oczekujących na poród. Całą ciążę kobieta się nastawiała na cesarkę, zdobyła odpowiednie zaświadczenia, a tu nagle na izbie przyjęć oznajmiają jej, że ma rodzić normalnie.
Tutaj trzeba się przede wszystkim zastanowić, dlaczego część kobiet chce cesarki? Czego się boją? Dlaczego nie chcą rodzić naturalnie? Co im daje cesarka, że tak o nią zabiegają? Te kobiety szukają bezpieczeństwa i poczucia kontroli! I choć "cesarka na życzenie" nie jest najbezpieczniejszą strategią, by zadbać o te potrzeby, to skoro już dokonują takich wyborów, to zadbajmy o to, by były świadome i podjęte w oparciu o rzetelne informacje.
Może zwyczajnie boją się rodzić w szpitalach po tych wszystkich opowieściach, które pojawiają się w mediach i rozmowach z koleżankami...
No właśnie. Najwidoczniej wizja obecnych szpitalnych porodów siłami natury nie spełnia u nich tych podstawowych potrzeb. To nie jest kaprys kobiet, żeby dać sobie rozciąć brzuch.
Ministerstwo powinno przestać obwiniać kobiety i zacząć z nimi rozmawiać, co można ulepszyć w opiece szpitalnej, aby zwiększyć ich poczucie bezpieczeństwa i kontroli. Tutaj potrzeba dialogu z tymi kobietami, rozmowy, edukacji nie tylko kobiet, ale przede wszystkim personelu, by potrafił lepiej trafiać w potrzeby mam, aby porody naturalne w szpitalach nie odstraszały rodzących.
Podejmowanie tak kluczowych decyzji, jak sposób rozwiązania ciąży nie powinno odbywać się w ostatniej chwili na izbie przyjęć. Poród ma być dobrym, radosnym wydarzeniem, a nie traumą, która potem rzutuje na całe życie kobiety i jej macierzyństwo.
To prawda, że w Polsce jest ogromna liczba cięć cesarskich i trzeba przyjrzeć się temu problemowi interdyscyplinarnie oraz holistycznie. Nadmierna medykalizacja jest szkodliwa i tutaj nikt nie ma wątpliwości. Ale żeby rozwiązać problem, należy najpierw zrozumieć, dlaczego tak się dzieje.
Nie ma w Polsce żadnych badań dostępnych publicznie, które by odpowiadały na te pytania: Z jakich powodów robi się cięcia? Ile jest cięć nagłych, a ile planowych? Jeśli są planowe to z jakich wskazań? Jeśli nagłe, również przeanalizować z jakich powodów. Co napędza tak wysoki odsetek? Należy też wysłuchać i kobiet, i personelu, nie tylko lekarskiego, ale też położnych.
Pomysł resortu, by co roku zmniejszać ilość cięć o 2 procent, jest absurdalny. Jak niby ma tego personel dokonać? Zmuszając kobiety do porodów naturalnych? Odmawiając cesarek, tam, gdzie są potrzebne? Tu nie chodzi o zmniejszenie odsetka samego w sobie. Tutaj trzeba gruntownych zmian ulepszających system. Kiedy ulepszymy system opieki, odsetek sam spadnie.
Tylko jak to zrobić?
Jednym z dowodów, że da się to zrobić, jest np. holistyczna opieka położnych w Kanadzie, UK czy w krajach skandynawskich. Położne mają zwiększone kompetencje, prowadzą ciąże i porody niskiego oraz średniego ryzyka, funkcjonują domy narodzin oraz zespoły położnych, które zapewniają ciągłość opieki dla tej samej kobiety w ciąży, porodzie i połogu.
Dostępne są znieczulenia na życzenie. Jest też rzetelna edukacja. A przede wszystkim położne słuchają kobiet i ich potrzeb, a dzięki temu, że pracują samodzielnie i niezależnie, mają możliwość uwzględniać życzenia kobiet, bo są osobą prowadzącą. Położne tam szanują wybory kobiet, dostarczają naukowych danych, aby kobieta mogła podjąć świadomą decyzję.
Buduje to niesłychanie poczucie bezpieczeństwa kobiet. Kobiety mówią: "W takich warunkach spróbuję urodzić i to będzie nawet fajne przeżycie, bo opiekuje się mną zespół położnych, które znam i który zna moje oczekiwania i zrobi wszystko, aby je spełnić. Ufamy sobie. Nie mogę się doczekać, aż powitam moje dziecko na świecie otoczona takim wsparciem".
Oczywiście nie wszystkie kobiety zmienią zdanie i część mimo takiego procesu wsparcia oraz konsultacji z terapeutami i tak wybierze cięcie. I myślę, że powinny otrzymać to cięcie, bo decyzja ta jest przynajmniej świadomie podjęta.
Zmuszanie kogoś do czegokolwiek w temacie okołoporodowym to przemoc i wystawianie kobiety na traumę. Co jest ważniejsze: psychika kobiety czy bezosobowe numerki, które mają spadać? Medycyna jest dla ludzi, nie ludzie dla medycyny. Dla mnie, jako położnej, odpowiedź jest oczywista: ostateczny wybór powinien należeć do kobiety, bo to jej życie, jej ciąża i jej dziecko i to ona poniesie konsekwencje swoich wyborów, jakie by nie były.
Nie ma złych i dobrych wyborów, powinniśmy dążyć do tego, aby kobiety podejmowały wybory świadomie, mogły zapoznać się z ryzykiem, zaletami oraz wadami i ocenić samej, które ryzyko są gotowe ponieść, a które nie. Bo każda kobieta jest inna i boi się czegoś innego. Tu nie ma miejsca na rutynę i traktowanie wszystkich od linijki. Kobieta to nie jest tylko macica z płodem, za którą mogą decydować inni.
To jest poród. Jedno z najważniejszych wydarzeń w życiu kobiety. Dlatego wybór powinna podejmować w atmosferze wsparcia, rzetelności, zaufania i szczerości, bez oceniania, zmuszania, pośpiechu i wywierania presji. Decydowanie za kobiety, co jest dla nich najlepsze, musi się skończyć.
Do tej pory kobieta w kolejnej ciąży po cesarskim cięciu miała pewność cesarki, na poród drogami natury musiała wyrazić zgodę. Teraz ta decyzja nie będzie należała do niej. Czy cesarka faktycznie jest taka zła?
Z punktu widzenia czysto medycznego cesarka wiąże się z większą ilością powikłań i wydaje się mniej bezpieczna od dobrze prowadzonego porodu drogami natury. Dysponujemy wieloma badaniami naukowymi, które opisują różnego rodzaju korelacje chorobowe z cięciem cesarskim zarówno dla matki, jak i dla dziecka.
Jasny jest zatem wniosek, że należy niepotrzebne cięcia cesarskie ograniczyć i nie wystawiać na niepotrzebne ryzyko zdrowia matek oraz ich dzieci. Jest to problem globalny, zajmuje się tym WHO oraz inni światowi naukowcy.
Wszyscy się zgadzają, że dostęp do cięcia, które jest wykonywane z powodu ratowania życia, powinien być zapewniony wszystkim kobietom lub dzieciom, które tego wyraźnie potrzebują ze wskazań medycznych. Problemem jest, co uważamy za istotne wskazanie medyczne.
To znaczy?
Długo wierzono, że jeśli raz kobieta miała wykonane cięcie, to jest to istotne wskazanie do kolejnych. Decyzje podejmowano rutynowo, bez zastanowienia, nawet nie podejmowano tematu, by próbować ciążę rozwiązywać drogami natury. Wiele kobiet chętnie korzystało z tego rozwiązania, zwłaszcza te, które miały trudny poród zakończony nieplanowaną cesarką.
Tym, które próbowały rozmawiać z lekarzami o innych opcjach, chciały spróbować rodzić drogami natury, wmawiano, że cięcie jest bezpieczniejsze i tak trzeba, niemal wywierano presję czy wręcz oskarżano, że chcą źle dla swojego dziecka, myśląc o porodzie naturalnym. Kobiety te musiały podpisywać zgodę na poród drogami natury, bo domyślnym i rekomendowanym sposobem było kolejne cięcie.
Na próbę VBAC (vaginal birth after cesarean) decydowały się nieliczne i bardzo zdeterminowane kobiety. Masowo zatem wykonywano cięcia po cięciu i przyzwyczajono kobiety do idei, że poród przez cięcie jest lepszy, bezpieczniejszy i łatwiejszy. Wierzyli w to lekarze i taką wiedzę przekazywali kobietom. Jak się okazało, słowo "wierzono" jest kluczowe.
Bo prawda okazała się inna?
Tak, dane naukowe szybko zbiły ten argument i udowodniły, że to przekonanie jest błędne, a próba porodu drogami natury po cięciu jest bezpieczna i rozsądna, aby ją proponować kobietom.
Ale okazało się, że jest to trudne, bo w opinii społeczeństwa cięcie stało się ekskluzywne i bezpieczniejsze, a przekonanie to podsycały doniesienia medialne o komplikacjach porodów drogami natury, które zwieńczał wniosek: "Jakby zrobili cięcie w porę, to wszystko byłoby dobrze". Znowu lekarzy zaczęto rozliczać za brak cięć niż za ich nadmierną ilość z niesłusznych naukowo przekonań.
Decydenci próbują odkręcić swoje własne błędy przez szybką zmianę rekomendacji, aby zmusić kobiety po cięciach do porodów naturalnych i uporządkować bałagan na swoim medycznym podwórku. Cel szczytny, ale strategia znowu koszmarna.
Ponownie pomija się zdanie kobiet, to jakie przekonania nimi kierują. Traktują kobiety jak macice z płodem, które nie mają prawa głosu, tylko mają się poddać nowym rekomendacjom, które zmieniają się jak chorągiewka na wietrze. Nie tędy droga. Kobiety to są rozumne istoty, które najpierw zaufały lekarzom, że cięcie jest lepsze, a teraz tak łatwo nie porzucą idei, która jak się okazało, jest błędna i bardzo mocno zakorzeniona w społeczeństwie.
Aby naprawić błędy poprzednich rekomendacji potrzeba czasu, rzetelnych faktów naukowych i edukacji oraz poprawy warunków szpitalnych i tego, w jaki sposób prowadzone są porody drogami natury, aby faktycznie poród naturalny był atrakcyjniejszy dla kobiet. Zmieniająca się radykalnie polityka zakazów i nakazów, rujnuje poczucie bezpieczeństwa kobiet oczekujących na poród.
Moje pytanie brzmi: "Kiedy rodzące przestanie się traktować protekcjonalnie, jakby były dzieckiem, któremu dawano cukierek na śniadanie, a potem go bezczelnie odebrano i obwieszczono, że 'od dziś cukierków na śniadanie nie będzie, bo tak?'". Kobiety mają prawo być wkurzone i spanikowane takim obrotem sprawy.
Takie zalecenie ministerstwa może na dłuższą metę spotęgować strach kobiet przed porodem?
Na pewno nie buduje poczucia bezpieczeństwa. Część kobiet zaszło w kolejne ciąże, bo było zapewniane przez swoich lekarzy, że następna ciąża skończy się tak samo cesarką. Możemy sobie tylko wyobrazić, jak czuje się kobieta ciężarna, której najpierw coś obiecano, a potem odebrano.
Panika i lęk jest ostatnią rzeczą, jakiej kobieta potrzebuje do porodu. Nie da się mieć dobrego porodu w atmosferze strachu i lęku. Każdy ssak rodzi, gdy czuje się bezpieczny, inaczej poród nie postępuje wcale albo postępuje patologoicznie. Zmuszanie kobiet do porodów wbrew ich psychice i w zaburzonym poczuciu bezpieczeństwa to prosta recepta na traumę porodową.
To będzie po prostu trauma dla kobiety, która może przejść w depresję poporodową lub zespół stresu pourazowego i istotnie utrudniać początki macierzyństwa. Nie rozumiem, jak decydenci mogą tak traktować matkę przyszłego obywatela. Czy naprawdę chcą, aby kolejne pokolenie wychowywały matki z tak traumatycznym bagażem emocjonalnym? To jest brak szacunku do kobiet i przemoc w białych rękawiczkach.
Badania pokazują, że o satysfakcji z porodu decyduje to, czy kobieta była zaangażowana w proces podejmowania decyzji o tym, co się z nią stanie. Nakazy i zakazy to zamykanie drogi do rozmów. A tam, gdzie nie ma rozmowy, jest przemoc i wymuszenia. Literatura naukowa posługuje się terminem "obstetric violance", czyli przemoc położnicza. Są to wszystkie sytuacje, w których kobieta została zmuszona do procesu terapeutycznego i różnych interwencji wbrew swojej woli. Społeczeństwo powinno domagać się innych rozwiązań tego problemu, bo sposób ministerstwa jest po prostu fatalny.
Co według Pani byłoby dobrym rozwiązaniem w tej kwestii?
Obserwując rozwiązania wielu innych krajów, zalecenia WHO, zagranicznych Towarzystw Naukowych i śledząc najnowsze publikacje medyczne mam jasny wniosek: zmiany muszą być wielotorowe i zupełnie inne niż to, co zaleca polskie ministerstwo zdrowia...
Czyli?
W zasadzie należałoby przereorganizować cały system opieki okołoporodowej. WHO opublikowało rok temu rekomendacje, w których jasno napisano, że dobry poród to coś więcej niż tylko zdrowe dziecko. Doświadczenie matki i to, w jaki sposób jest traktowana, ma ogromne znaczenie i jest równie ważne. Bo poród może i powinien mimo wysiłku, trudu i bólu być pozytywnym doświadczeniem w życiu kobiety.
Ja lubię przyrównywać poród do trampoliny: jeśli wspomnienia są dobre i pozytywne, to uskrzydlają kobietę i zapewniają dobry start w nową rolę, jaką jest macierzyństwo. WHO opublikowało 56 rekomendacji opartych o Evidence-Based Medicine (czyli na publikacjach i dowodach naukowych), których ogólny wydźwięk to: istotna redukcja nadmiernej medykalizacji, która jest szkodliwa, szacunek, dialog oraz ciągłość opieki położnych, które są świetne w budowaniu poczucia bezpieczeństwa i wsparcia, jeśli chodzi o przygotowanie i prowadzenie kobiet przez poród drogami natury.
Co to oznacza w praktyce?
Po pierwsze, należy wprowadzić w Polsce system, w którym będą w pełni wykorzystane kompetencje położnych, aby mogły prowadzić samodzielnie ciąże i porody niskiego ryzyka w szpitalach. Niestety, w wielu szpitalach położne nadal nie mogą decydować o pozycjach wertykalnych, ochronie krocza i wielu innych podstawowych kwestiach, mimo że mają takie ustawowe kompetencje.
Często są sprowadzane do roli wykonawców poleceń lekarskich, którzy niestety zbyt szybko interweniują i przyspieszają porody, co zwiększa ryzyko komplikacji. Dziś już wiemy, że nadmierna medykalizacja szkodzi i należy interweniować tylko wtedy, gdy są ku temu wskazania medyczne, a WHO poszło krok dalej i rekomenduje wstrzymanie się z jakimikolwiek interwencjami przyspieszającymi poród, dopóki kobieta nie dojdzie do rozwarcia na 5 cm.
Ideałem byłoby stworzenie większej ilości domów narodzin prowadzonych samodzielnie przez położne, które odmedykalizowałyby porody szpitalne przy jednoczesnym szybkim dostępie do sali operacyjnej, na te naprawdę nieliczne, ale jednak zdarzające się nagłe sytuacje położnicze.
Niestety większość Polek stoi przed wyborem: zmedykalizowany poród w szpitalu albo poród w domu, który nie zawsze jest możliwy z różnych względów. Wiele kobiet szuka też czegoś pomiędzy: naturalny niezmedykalizowany poród z samodzielną położną, ale w sąsiedztwie sali operacyjnej, więc przyszpitalne domy narodzin byłyby świetną odpowiedzią dla potrzeb tych kobiet. Niestety jest ich tylko kilka na całą Polskę i są niezwykle oblegane – nie ma więc gwarancji, że znajdzie się w nim miejsce dla kobiety, gdy zacznie się poród.
Co jeszcze należałoby zmienić?
To drugi warunek – należy budować poczucie bezpieczeństwa u kobiet, a nie je rujnować. Tutaj znowu położne nadają się świetnie do tego celu. W krajach, gdzie samodzielność położnych jest podstawą systemu opieki okołoporodowej, obserwuję, że położne mają czas, by rozmawiać z kobietą, rozwiać jej wątpliwości, dysponują rzetelnymi informacjami, które pomagają kobiecie oszacować ryzyko danego wyboru a przede wszystkim, aktywnie angażują kobiety w proces podejmowania decyzji i kształtowania planu porodu, dzięki czemu uzyskują wysokie wskaźniki satysfakcji wśród swoich klientek.
Świetnie to funkcjonuje w zespołach położnych, gdzie kobieta spotyka się w ciąży, rodzi i odwiedzana jest w połogu przez tę samą położną lub zespół położnych, bo zna i ufa położnej, z którą ma potem urodzić. W Kanadzie położne zapewniają taką ciągłość opieki z powodzeniem i mają dużo lepsze wyniki niż tradycyjny lekarski model opieki. Odsetek cięć to zaledwie kilkanaście procent, mimo że mogą przepisywać oksytocynę czy nadzorować znieczulenie zewnątrzoponowe oraz prowadzić nie tylko czysto fizjologiczne ciąże.
Mają też wysokie wskaźniki wyłącznego karmienia piersią przez pierwsze 6. miesięcy życia dziecka. Przyjmują samodzielnie porody w domu lub w szpitalu, tam, gdzie kobieta sama zdecyduje powitać swojego potomka. Udowodniły, że robią świetną robotę i będą ubiegać się o rozszerzenie swoich kompetencji.
Czym zajmuje się położna w Polsce?
W Polsce położne mogą prowadzić samodzielnie tylko fizjologię, która praktycznie nie istnieje, bo nawet lekka anemia jest uznawana za patologie i musi być przekazana lekarzowi pod opiekę. Tym samym większość kobiet jest dyskwalifikowana z wyłącznej opieki położnej i wpada w model lekarski, który jest w Polsce bardzo zmedykalizowany, a niekiedy wręcz przemocowy, bo wiele interwencji nie dość, że wykonuje się za wcześnie to jeszcze bez zgody kobiet.
Co jeszcze należałoby zmienić w polskim systemie ochrony okołoporodowej?
Istotne jest partnerstwo. System opieki okołoporodowej w Polsce nie jest partnerski, a bardzo paternalistyczny i hierarchiczny. Oznacza to, że osoby na szczycie szpitalnej drabinki hierarchicznej podejmują decyzje kliniczne, a reszta medyków musi się dostosować i pracować w podobny sposób.
Niestety położne są często na samym dnie i nie są traktowane po partnersku. Każdy najdrobniejszy czynnik ryzyka jest postrzegany jako indykator do przekazania opieki lekarzowi. W krajach, gdzie położne osiągają dobre wyniki, jest to nie do pomyślenia. Położne są traktowane jako pełnoprawni członkowie zespołu terapeutycznego i nawet jeśli istnieje potrzeba włączenia konsultacji lekarskiej, to jest to wspólne konsylium, a nie odebranie położnej pacjentki.
Po czwarte – poprawa warunków socjalnych w szpitalach. Istnieją placówki, gdzie trudno zadbać o intymność i godność kobiet, fotele ginekologiczne stoją frontem do drzwi, które w każdej chwili mogą się otworzyć albo wiszą jedynie parawany, zamiast osobnych pokoi porodowych. Zdarzają się nieprofesjonalne komentarze i oceny, które padają z ust ludzi noszących białe kitle.
Po piąte to edukacja personelu. Lata paternalizmu i ścisłej hierarchii szpitalnej odbiły się bardzo na stosunkach między lekarzami a położnymi. Dlatego lekarzy należy edukować o tym, jakie kompetencje mają położne, jakie korzyści daje włączenie ich w opiekę oraz jak wygląda fizjologia porodu i dlaczego należy ją szanować i nie interweniować zbyt szybko.
Niektórzy z nich po prostu nie wiedzą, jakie prawdziwe kompetencje ma położna, albo nie wierzą, że położne mogą być kompetentne, by zająć się ciężarnymi i porodami niskiego ryzyka. Na szczęście publikacje naukowe są po stronie położnych i jasno wskazują na położne i jednostki szpitalne prowadzone przez położne jako antidotum na globalny wzrost cięć cesarskich.
Położne natomiast należy szkolić z pozycji wertykalnych, ochrony krocza, umiejętności miękkich i wszystkiego tego, co pozwoli im jeszcze bardziej udoskonalić ich warsztat pracy oraz rozwinąć się zawodowo by jeszcze lepiej opiekować się samodzielnie kobietami. Część położnych w Polsce już to robi w domach narodzin albo prywatnie przyjmując porody domowe. Są to jednak rozwiązania lokalne i jest ich niewiele w skali kraju, a zespoły interdyscyplinarne dopiero zaczynają się pojawiać.
A wśród kobiet musiałoby się coś zmienić?
Tak, musimy odczarować poród. Mamy niestety pokolenie kobiet, które postrzegają poród jako traumę, coś okropnego, najgorszego w ich życiu, coś, co jest niebezpieczne, nieprzewidywalne i w zasadzie łatwo o poważną komplikację czy nawet śmierć.
Te kobiety niosą ogromny bagaż emocjonalny i potrzebują wielu lat, aby zaleczyć te rany. A prawda jest zupełnie inna: poród może być fajnym i pozytywnym doświadczeniem, pomimo trudu i bólu, jeśli rodzącą otoczymy odpowiednim wsparciem. Jeśli lecimy na wakacje, to czy myślimy w samolocie o tym, że może spaść? Raczej nie.
Dlaczego zatem idąc na spotkanie z ukochanym dzieckiem i szykując się na poród, myślimy o najgorszym? Statystyki są jasne: poród, jeśli jest prowadzony przez położne z poszanowaniem potrzeb kobiety i z poszanowaniem jego naturalnego tempa, w bezpiecznym otoczeniu, bardzo rzadko przeistacza się w nagłą komplikację graniczącą ze śmiercią.
Należy podkreślić, że prawdziwe i nagłe patologie zdarzają się niezwykle rzadko, chyba że je sprowokujemy i wywołamy działaniem na wyrost. Dlatego tak ważne jest, aby ingerować wtedy, kiedy faktycznie pojawi się komplikacja i szanować "normalność" akcji porodowej, w której położne mają największe doświadczenie. Zostawmy lekarzom ciężkie patologie – do tego są szkoleni, w tym są najlepsi.
W wielu publikacjach czytamy o "minusach cesarskiego cięcia", niektóre panie wręcz nie nazywają tego porodem, a "wydobycinami". Czy możemy to sprecyzować, odpowiedzieć na pytanie, kiedy cesarskie cięcie jest wskazane? Jaki wpływ na dziecko ma ten zabieg?
To bardzo dobre pytanie, kiedy cesarskie cięcie jest wskazane. Na pewno sytuacje nagłe są bezdyskusyjne, ale pozostałe planowe cięcia – tutaj rekomendacje bardzo często się zmieniają.
Na przykład jakiś czas temu rekomendowano porody pośladkowe jako wskazanie do planowego cięcia. Kilka-kilkanaście lat wykonywania takiego zalecenia "od kreski" na wszystkich dzieciach ułożonych miednicowo doprowadziło do tego, że zanikła ta umiejętność wśród personelu, aby przyjąć w bezpieczny sposób taki poród drogami natury.
A teraz to się zmieniło?
Jak na ironię, teraz badania pokazują, że nie jest to takie bezwzględne wskazanie i tam, gdzie to możliwe, gdzie jest doświadczony personel, warto rozważyć opcję porodu drogami natury, zwłaszcza jeśli kobieta chce spróbować.
Tylko teraz pojawiła się bariera wśród personelu, który sam się ograbił z tego cennego doświadczenia, idąc na łatwiznę i wykonując same cięcia. I teraz nagle wszyscy na zachodzie spojrzeli na położne domowe, które są ostatnim bastionem, u których ta "tajemna wiedza udanego porodu pośladkowego" przetrwała. Najpierw były oczerniane, że ryzykują życiem dzieci, a teraz położne te uczą położników porodów pośladkowych.
Czym jest ta "tajemna wiedza"?
Położne po prostu odpowiadały na potrzeby kobiet, które chciały spróbować rodzić "pośladki". W szpitalu było to niemożliwe, cudem było, by uzyskać zgodę na taki poród, więc poszły rodzić do domu.
Położne nie zmuszały do porodu operacyjnego, tylko robiły, co potrafiły, aby uwzględnić życzenia rodzących. Profefor Hannah Dahlen z Sydney trafnie zauważyła, że położnicy "deskilled themselves", czyli sami się pozbawili umiejętności położniczych, załatwiając wszystko cesarką. I chyba ma sporo racji. Świat szpitalny ewidentnie się zagalopował i trzeba odwinąć z powrotem ten kołtun wełny, ale wymaga to czasu i współpracy wszystkich medyków razem na rzecz kobiet i ich potrzeb.
Co mogłoby pomóc "odwinąć ten kołtun z powrotem"?
Indywidualne podejście do każdej pacjentki. Musimy razem z nią szukać odpowiedzi, wspólnie ocenić ryzyko i nie zamykać się na inne rozwiązania. Rutyna czy to oparta na przekonaniach i autorytecie, czy to na publikacjach naukowych i rekomendacjach zabija dialog i nie prowadzi do rozwoju i polepszenia opieki.
Poza tym, jeśli kobieta jest zaangażowana w proces podejmowania decyzji, to tym samym przejmuje część odpowiedzialności, a dzięki temu ryzyko niezadowolenia i ewentualnego pozwu, którego tak się boją medycy, spada. Angażowanie kobiet do tego procesu jest z korzyścią i dla kobiet, i dla medyków.
Czyli większe skupienie na pacjencie. Brzmi idealnie.
Rekomendacje są tylko wytycznymi, kierunkiem i podpowiedzią, a nie prawdą objawioną, którą należy bezwzględnie przestrzegać. Jak widać błędnie sformułowane rekomendacje, które potem są bezwzględnie przestrzegane, potrafią związać ręce lekarza i nie pozwalają mu dostosowywać procesu terapeutycznego do życzeń pacjenta.
Ja bym bardzo chciała, aby mój lekarz umiał myśleć samodzielnie, przedstawił ogólne rekomendacje, ale i pomógł mi ocenić swoją własną sytuację, zapoznać się z ryzykiem proponowanego leczenia, rozważyć wszystkie za i przeciw, jak trzeba to się skonsultować, a nie był jedynie trybikiem, który bezwiednie i mechanicznie wykonuje polecenia i schematy z góry w obawie, że jak się wyłamie, to zostanie pozwany albo straci prawo wykonywania zawodu, albo wyląduje na dywaniku u przełożonego, bądź straci pracę.
To jest medycyna. To są żywi ludzie. Każdy z nas jest inny, nie da się wszystkich traktować tak samo. Tu jest cała gama szarości pomiędzy białym a czarnym kolorem. I położnym udało się właśnie taką filozofię pracy wdrożyć dla kobiet. Bo położne zawsze stawiały kobietę i jej potrzeby w centrum, więc naturalnym było dla nich, aby publikacje naukowe i rekomendacje użyć do doradzania im, a nie wymuszania na nich decyzji medycznych.
I taki model ma się świetnie w krajach, w których pozwolono mu się rozwinąć. Powstają o nim liczne prace naukowe. Liczby interwencji i cięć spadają, a śmiertelność i powikłania nie rosną – są nadal niskie. Niestety w Polsce wciąż wszelkie rozmowy i decyzje odbywają się bez zaproszenia kobiet do stołu jako partnerów w rozmowie.
To kolejny problem, który poruszają kobiety. Nawet nikt nie pyta ich o zdanie...
Twórcy rekomendacji za bardzo skupiają się na numerkach i próbują na ich podstawie decydować za całe populacje. A to nie tak. Dowody naukowe i numerki są szalenie ważne, ale równie ważna jest ekspertyza i doświadczenie medyka oraz preferencje pacjenta.
Same dowody naukowe to za mało, aby podjąć właściwą decyzję kliniczną. Musi ona odzwierciedlać też preferencje pacjenta oraz sam medyk musi się z nią czuć bezpiecznie. Jeśli któryś z tych czynników zostanie zignorowany, to należy zmienić osobę prowadzącą leczenie, bo inaczej konflikt się będzie zaostrzał i proces terapeutyczny nie będzie przebiegał poprawnie.
Zacznie się przymuszanie i wymuszanie, strach, stres, lęk, a to nie jest dobre. Dlatego tak istotne jest, aby między medykiem a rodzącą nawiązała się więź, aby byli siebie pewni i sobie ufali, że mają ten sam cel. Wtedy dużo łatwiej poradzić sobie w sytuacji, kiedy zdarza się rzadka, ale poważna komplikacja.
Wróćmy jeszcze do pytania o to, kiedy cesarskie cięcie jest wskazane, bo trochę odeszłyśmy od tematu i odpowiedź chyba nie wybrzmiała.
Nie ma dobrej odpowiedzi na to pytanie, bo te, jak widać, szybko się zmieniają. Dlatego jestem za tym, aby przedstawić kobiecie, jakie ryzyko komplikacji przedstawiają doniesienia naukowe dla kobiet w podobnej sytuacji położniczej i pozwolić jej podjąć świadomą decyzję.
Część kobiet poprosi od razu o cesarkę, są nastawione na minimalizowanie nawet najmniejszego, potencjalnego ryzyka. Czują się bezpiecznie z takim wyjściem. I to jest OK. Ale część powie: "Chciałabym jeszcze się wstrzymać, możemy postawić na obserwację, będę stawiała się częściej na wizyty, ale skoro nie ma bezpośredniego zagrożenia, to wolę się wstrzymać z radykalnym działaniem, albo chociaż poczekać na rozpoczęcie akcji porodowej". I takie podejście też jest OK!
To są dorosłe dziewczyny, które potrafią o sobie decydować! Dlaczego tak usilnie wszyscy uzurpują sobie prawo narzucać i decydować za ciężarne? Wspierajmy kobiety w wyborach, dostarczajmy rzetelnych informacji i narzędzi, nie oceniajmy ich wyborów. Pozwólmy kobietom wybierać to ryzyko, z którym czują się lepiej. Ono zawsze jest, nie da się go wyeliminować całkowicie.
Każda z kobiet ma inną granicę bezpieczeństwa i co innego jest dla niej akceptowalne. Czas zacząć traktować kobiety poważnie. Może czas oddać kobietom to, co zawsze do nich należało, by mogły korzystać ze zdobyczy medycyny w sposób, jaki same uznają za najlepszy dla siebie i swojego dziecka?