Układ oddechowy wcześniaków – wszystko, co powinniście o nim wiedzieć

W Polsce rodzi się ok. 26 tys. wcześniaków rocznie1. Wcześniakiem nazywamy dziecko, które urodziło się przed 37 tygodniem ciąży. Im wcześniejszy poród, tym większe ryzyko powikłań i negatywnych następstw dla zdrowia. Zakłócony naturalny rozwój układu oddechowego u wcześniaków wiąże się z cięższym przebiegiem infekcji dróg oddechowych, nierzadko wymagających hospitalizacji. Infekcje te mogą stanowić zagrożenie życia dziecka przedwcześnie urodzonego, dlatego niezwykle istotne jest zapobieganie zakażeniom.

Wcześniaki rodzą się z niedojrzałym układem oddechowym. W wyniku przedwczesnego porodu dochodzi do przerwania naturalnego i prawidłowego rozwoju płuc, co uniemożliwia prawidłową wymianę gazową po porodzie i wiąże się z koniecznością stosowania wsparcia oddechowego u dzieci urodzonych przedwcześnie.

Rozwój układu oddechowego

Rozwój układu oddechowego dzieli się na 5 faz2: 

• zarodkowy: 3-7 tydzień ciąży. W tej fazie powstaje uchyłek z brzusznej części jelita przedniego. Z uchyłka rozwijają się tchawica, oskrzela i mniejsze drogi oddechowe. W etapie zarodkowym rozpoczyna się także rozwój tkanki łącznej, mięśni, chrząstek i krążenia płucnego.
• rzekomogruczołowy: 7-17 tydzień ciąży. Podczas tego etapu rozwoju układu oddechowego wskutek dynamicznego podziału przewodzącej części układu oddechowego powstaje 17 generacji oskrzeli. 
• kanalikowy: 17-27 tydzień ciąży. Rozwijają się obwodowe części płuc, oskrzeliki końcowe, oddechowe oraz woreczki końcowe. To także faza intensywnego dojrzewania mikrokrążenia płucnego. Rozpoczyna się również produkcja surfaktantu, czyli substancji wyścielającej wnętrze pęcherzyków płucnych, pozwalającej na utrzymanie ich prawidłowego napięcia powierzchniowego i chroniącej je przed zapadnięciem podczas wydechu.
• woreczkowy: 27-37 tydzień ciąży. W fazie woreczkowej dojrzewają przestrzenie oddechowe, ścieńcza się bariera pęcherzykowo-włośniczkowa.
• pęcherzykowy: po 37 tygodniu ciąży.

Ostatnie tygodnie ciąży to okres intensywnego dojrzewania układu oddechowego, dlatego nawet późne wcześniaki są narażone na negatywne następstwa dla zdrowia w okresie noworodkowym, niemowlęcym i późniejszym.

Co istotne, po porodzie, także w terminie, układ oddechowy człowieka nadal się rozwija. Stopniowo zwiększa się liczba i wymiar pęcherzyków płucnych. Człowiek rodzi się z 1/3-1/2 pęcherzyków płucnych osoby dorosłej, w pierwszych dwóch latach życia produkuje ich ok. 100-200 milionów. Docelową liczbę pęcherzyków płucnych dziecko osiągnie ok. 8-10 urodzin2. 

Niedojrzałość układu oddechowego wcześniaków

Niedojrzałość układu oddechowego, która występuje u przedwcześnie urodzonych dzieci, jest znaczącą przyczyną chorób, a nawet śmierci w okresie noworodkowym i niemowlęcym. Dotyczy to także dzieci urodzonych między 34-37 tygodniem ciąży, czyli tych, których układ oddechowy jest lepiej rozwinięty niż u skrajnych wcześniaków3. 

Od stopnia dojrzałości układu oddechowego w momencie narodzin zależą czynności, które muszą podjąć lekarze, by pomóc dziecku przeżyć poza organizmem matki, wspomóc czynność układu oddechowego, aby dziecko mogło podjąć samodzielne oddychanie bez zaburzeń umożliwiające dostarczenie tlenu do każdej komórki ustroju zmniejszyć ewentualne negatywne następstwa dla zdrowego funkcjonowania dróg oddechowych.

Poza samym przerwaniem procesu dojrzewania układu oddechowego w łonie matki, u wcześniaków występują też inne czynniki, które niekorzystnie wpływają na prawidłowy rozwój układu oddechowego tętnicze. Należą do nich choroby matki (nadciśnienie, cukrzyca, zakażenia wewnątrzmaciczne), zaburzenia krążenia łożyskowego doprowadzające do ograniczenia wewnątrzmacicznego wzrastania, a także poród drogą cięcia cesarskiego (zwłaszcza u późnych wcześniaków).

Układ oddechowy wcześniaka: powikłania

We wczesnym okresie po przedwczesnym porodzie obserwuje się szereg chorób i powikłań, mających trwałe konsekwencje dla dalszego rozwoju układu oddechowego, który trwa przez kilka pierwszych lat życia. Pęcherzyki płucne, a zwłaszcza ich liczba wzrasta bowiem nawet do 6. roku życia. Są to m.in.:

• zaburzenia oddychania (zapalenie płuc, oskrzeli i oskrzelików, obturacyjne zapalenie oskrzeli, nadciśnienie płucne, astma oskrzelowa)
• zaburzenia odżywiania i wzrastania
• dysplazję oskrzelowo-płucną, która powoduje zwiększoną zapadalność na infekcje, w tym ciężkie wymagające hospitalizacji
• podatność na wirusy atakujące układ oddechowy, w tym wirus RS.

Jest to istotne, ponieważ rozwój płuc we wczesnym okresie życia jest coraz częściej uznawany za wyznacznik późniejszego zdrowia układu oddechowego.

Wcześniaki są bardziej narażone na ciężki przebieg zakażeń układu oddechowego w pierwszych latach życia. U wcześniaków znacznie częściej:

• konieczna jest hospitalizacja z powodu zakażenia RSV (57/1000) w porównaniu z dziećmi urodzonymi w fizjologicznym terminie porodu (30/1000)4 
• stwierdza się nawracające świsty
• rozpoznaje się astmę oskrzelową wczesnodziecięcą.

Infekcje u wcześniaków wywołane przez groźne wirusy i bakterie

Infekcje dolnych dróg oddechowych u wcześniaków mają ciężki przebieg i mogą stanowić zagrożenie życia. Prowadzą do ciężkiej niewydolności oddechowej, wymagającej nierzadko hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii i leczenia z zastosowaniem respiratora.

Ze względu na niedojrzałość układu oddechowego, wcześniaki są podatne na zakażenia wirusowe i bakteryjne, prowadzące do groźnych infekcji dróg oddechowych, spowodowanych m.in. przez:

• pałeczkę krztuśca
• dwoinkę zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae, pneumokoki), wywołującą zapalenie płuc, ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, sepsę, zapalenie ucha środkowego oraz zapalenie zatok przynosowych
• wirus grypy
• wirus RS.

W ramach profilaktyki zakażeń dróg oddechowych zaleca się szczepienia ochronne. Szczepionka przeciwko wirusowi RS, powodująca w organizmie zaszczepionym wytworzenie przeciwciał, nie jest dostępna, ale badania naukowe nad jej wyprodukowaniem są już na ukończeniu. Należy przypuszczać, że wkrótce dzieci w Europie i w Polsce będą mogły taką szczepionkę otrzymać. Aktualnie profilaktyka przeciwko wirusowi RS opiera się na podawaniu już gotowych przeciwciał monklonalnych otrzymywanych na drodze skomplikowanych metod inżynierii genetycznej. Przeciwciała te chronią przed zakażeniem lub łagodzą przebieg infekcji, gdyż hamują rozwój i rozprzestrzenianie się wirusa w organizmie dziecka. Program ochronny, w którym wcześniakom podawane są te przeciwciała, jest bezpłatny.

Dlaczego warto zabezpieczać wcześniaki przed wirusem RS? 

Wcześniaki ciężko przechodzą zakażenie wywołane przez wirusy oddechowe, w tym wspomniany wirus RS, wywołujący m.in. zapalenie oskrzelików. Częściej niż dzieci urodzone w terminie wymagają hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii podczas infekcji wywołanej przez RSV. A to, że się zakażą, jest wysoce prawdopodobne: 80 proc. dzieci do 2. roku życia ma przeciwciała, co potwierdza przebycie zakażenia1. Hospitalizacja może trwać nawt kilka tygodni, a samo zakażenie wirusem RS prowadzić do infekcji dolnych dróg oddechowych, z zagrażającym życiu zapaleniem płuc włącznie.

Profilaktyka zakażeń RSV u wcześniaków

Aby unikać zakażeń, ważne jest, by urodzone przedwcześnie dziecko:

• unikało skupisk ludzi
• nie uczęszczało do żłobka
• miało ograniczony kontakt z rodzeństwem
• nie miało kontaktu z osobami chorymi
• było karmione pokarmem mamy
• nie przebywało wśród osób palących papierosy.

Zasadnicze znaczenie ma przestrzeganie podstawowych zasad higieny przez wszystkie osoby mające kontakt z dzieckiem, a przede wszystkim dokładne i częste mycie rąk. W przypadku wystąpienia objawów infekcji powinny być izolowane od wcześniaka, dotyczy to także starszego rodzeństwa dziecka.

Najbardziej skuteczne w profilaktyce zakażenia RSV jest przystąpienie do programu lekowego i przyjmowanie paliwizumabu w sezonie wzmożonego zakażania, czyli od września do kwietnia.

Kryteria kwalifikacji do programu lekowego

Lekowy program profilaktyki zakażeń RSV w Polsce dostępny jest dla dzieci z grup ryzyka. Do leczenia paliwizumabem kwalifikowane są dzieci, które5:

• w momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły pierwszego roku życia i urodziły się w wieku ciążowym ≤ 28 tygodni,
• w momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły drugiego roku życia – dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną,
• w momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły drugiego roku życia – dzieci z hemodynamicznie istotną wadą serca z:

– jawną niewydolnością serca, utrzymującą się pomimo leczenia farmakologicznego

lub

– umiarkowanym lub ciężkim wtórnym nadciśnieniem płucnym

lub

– siniczymi wadami serca, z przezskórnym utlenowaniem krwi tętniczej utrzymującej się 90%,

• w momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły szóstego miesiąca życia i spełniają kryterium:

– wiek ciążowy 29 - 32 tygodni

lub

– wiek ciążowy ≤ 35 tygodni oraz mała masa urodzeniowa równa lub poniżej 1500 g.

Bibliografia: