Choroby układu oddechowego u wcześniaków. Dlaczego są groźne i jak im zapobiegać?

Układ oddechowy u wcześniaków jest nie w pełni dojrzały. Ich płuca nie są wystarczająco rozwinięte, by dostarczać organizmowi odpowiednią ilość tlenu. Ponieważ w momencie narodzin najmłodsze wcześniaki nie mają jeszcze w pełni rozwiniętych płuc i nie są w stanie samodzielnie oddychać, konieczne jest u nich wspieranie oddychania z zastosowaniem różnych aparatów do nieinwazyjnej lub inwazyjnej wentylacji. To z kolei sprawia, że chorują one częściej na zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych, w tym na zapalenie oskrzeli, oskrzelików i zapalenie płuc. Największe problemy zdrowotne dotykają te przedwcześnie urodzone noworodki, u których rozpoznano dysplazję oskrzelowo-płucną, nazywaną także przewlekłą chorobą płuc.

Choroby układu oddechowego u wcześniaków

U wcześniaków diagnozuje się szereg chorób układu oddechowego, w tym:

• dysplazję oskrzelowo-płucną
• bezdechy wcześniaka
• zapalenie płuc
• zespół zaburzeń oddychania.

Zespół zaburzeń oddychania u wcześniaków

Zespół zaburzeń oddychania (ZZO lub z ang. RDS, Respiratory Distress Syndrome) manifestuje się:

• przyśpieszeniem oddechu powyżej 60/min
• bezdechami
• postękiwaniem
• widocznym używaniem przez noworodka dodatkowych mięśni oddechowych (zaciąganie mostka, przestrzeni międzyżebrowych, wcięcia szyjnego, ruchy skrzydełek nosa)
• sinicą (skóra i błony śluzowe jamy ustnej mają sine zabarwienie).

ZZO  najczęściej występuje bezpośrednio po urodzeniu lub w pierwszych godzinach życia. Zasadniczą przyczyną ZZO jest niedobór surfaktantu (czynnika powierzchniowo czynnego, który decyduje o prawidłowym rozprężeniu pęcherzyków płucnych), co uniemożliwia prawidłową wymianę gazową i dostarczanie tlenu do wszystkich tkanek ustroju. Aby  wspomóc oddychanie, konieczne jest dostarczenie dziecku tlenu, a często również intubacja i zastosowanie sztucznej wentylacji. Suplementacja surfaktantu bezpośrednio do dróg oddechowych jest metodą z wyboru u wcześniaków z ZZO.  

Dysplazja oskrzelowo-płucna u wcześniaków

Jeśli po narodzinach dziecko potrzebowało respiratora i po kilku następnych tygodniach  nadal wymaga mechanicznej wentylacji, lekarze rozpoznają u wcześniaka dysplazję oskrzelowo-płucną. Dysplazja oskrzelowo-płucna (bronchopulmonary dysplasia, BPD)  dotyczy około 40% dzieci urodzonych przed 28. tygodniem ciąży, z masą ciała poniżej 1000 g. 

Mechaniczna wentylacja i wysokie ciśnienia mieszaniny tlenu z powietrzem oraz dodatkowo często występujący proces zapalny zaburzają proces gojenia i dojrzewania delikatnych płuc wcześniaka. Sztuczna wentylacja i stosowanie respiratora ratują życie skrajnie niedojrzałych dzieci, jednocześnie nie pozwalając na gojenie i dojrzewanie miąższu płucnego. 

U noworodków przedwcześnie urodzonych często występują bezdechy, a także trudności w karmieniu spowodowane brakiem koordynacji oddychania i połykania pokarmu. U niemowląt z BPD szczególnie często dochodzi też do kaszlu i stanów doprowadzających do zwężenia  oskrzeli oraz do ciężkiej niewydolności oddechowej spowodowanej zakażeniami wirusowymi, szczególnie wirusem RSV.

Bezdechy wcześniaka

Bezdechy wcześniaków spowodowane są niedojrzałością zarówno ich układu nerwowego, jak i układu oddechowego. Mechanizmy regulujące rytm oddychania u wcześniaka nie są w pełni wykształcone. Bezdechem nazywamy zatrzymanie oddechu noworodka na minimum 20 sekund. Bezdech stwierdza się także, jeśli zatrzymanie oddechu trwa krócej, ale jednocześnie występują inne objawy jak: zwolnienie czynności serca (<100/min) oraz/lub spadki saturacji, czyli utlenowania krwi (współczynnik ten mierzy się pulsoksymetrem). Im wcześniej urodzony jest wcześniak, tym większe nasilenie bezdechów.

Bezdechy występują u prawie wszystkich wcześniaków urodzonych przed 28. tygodniem ciąży. Im później nastąpi poród, tym mniejsze ryzyko wystąpienia bezdechu. Na bezdechy cierpi:

• 50 proc. noworodków urodzonych w 30.-31. tygodniu ciąży
• 10-14 proc. wcześniaków z 32.-33. tygodnia ciąży
• 5-7 proc. dzieci urodzonych między 34. a 35. tygodniem ciąży.

Zapalenie płuc u wcześniaków

Zapalenie płuc, czyli ostre zakażenie dolnego układu oddechowego, u niemowląt wymaga najczęściej hospitalizacji, ponieważ może powodować niewydolność objawiająca się dusznością  i nasilonymi zaburzeniami oddychania. Szczególnie narażone na zapalenie płuc są wcześniaki. Oprócz nierozwiniętego w pełni układu oddechowego, czynnikiem sprzyjającym rozwojowi zapalenia płuc u przedwcześnie urodzonych noworodków jest niedojrzałość układu odpornościowego i tym samym zwiększona podatność tych dzieci na wszelkie infekcje.

Szacuje się, że przyczyną 45–77 proc. zachorowań na zapalenie płuc u dzieci są wirusy. U wcześniaków najczęściej wykrywa się wirus RS (respiratory syncytial virus – RSV) oraz wirus paragrypy typu trzeciego (PIV-3). U wcześniaków zdarza się także wrodzone zapalenie płuc. Może ono wystąpić nie tylko przy przedwczesnym odejściu płynu owodniowego (wód płodowych) czy przedłużającym się porodzie, ale także jeśli u matki przed porodem wystąpiła infekcja, zakażenie dróg moczowych i/lub rodnych. U wcześniaków diagnozuje się także zachłystowe zapalenie płuc, do którego dochodzi wskutek zachłyśnięcia się pokarmem przy często występujących zaburzeniach karmienia i trawienia pokarmu. 

Zapalenie płuc u wcześniaka mogą wywołać też bakterie, szczególnie pneumokoki, czyli dwoinki zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae). Do zakażenia może dojść wskutek uszkodzenia błony śluzowej dróg oddechowych, np. podczas stosowania wentylacji mechanicznej. Bakterią wywołującą zapalenie płuc u wcześniaków jest też Klebsiella pneumoniae (pałeczka zapalenia płuc).

Wirus RSV a choroby układu oddechowego u wcześniaków

Wirus RSV (syncytialny wirus nabłonka oddechowego) wywołuje infekcje dróg oddechowych. Jest szczególnie niebezpieczny u dzieci urodzonych przedwcześnie, przed 35. tygodniem ciąży, oraz u dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną, ponieważ ich układ odpornościowy jest bardzo niedojrzały, podobnie jak układ oddechowy. Dzieci urodzone przed 33. tygodniem ciąży chorują na zakażenia dolnych dróg oddechowych, w tym te wywołane przez wirus RSV, 10-krotnie częściej niż reszta populacji.

Zakażenie wirusem RSV u wcześniaków ma bardzo ciężki przebieg, prowadzi do zapalenia płuc, zapalenia oskrzelików i może powodować niewydolność oddechową. Leczenie zakażenia wirusem RSV u wcześniaków najczęściej wymaga kilkutygodniowej hospitalizacji, często na intensywnej terapii z użyciem respiratora.

Badania wykazały, że około połowa niemowląt z zakażeniem dolnych dróg oddechowych wywołanych wirusem RSV cierpi w dzieciństwie na nawracające epizody świszczącego oddechu, wywołane przez nieprawidłową pracę płuc oraz nadreaktywność oskrzeli. Z wiekiem objawy świszczącego oddechu po infekcji wywołanej w niemowlęctwie przez RSV maleją.

Jak zapobiegać zakażeniom RSV u wcześniaków?

Aby zmniejszyć ryzyko zakażenia wirusem RS, rodzice wcześniaków powinni chronić dziecko przed:

• dymem papierosowym
• kontaktem z innymi dziećmi (w tym z rodzeństwem, szczególnie jeśli uczęszcza do przedszkola czy szkoły, gdzie jest narażone na kontakt z wirusem)
• przebywaniem w zatłoczonych miejscach
• osobami chorymi.

Ważna jest także odpowiednia higiena, w tym częste mycie rąk. Zakażenie wirusem RS następuje drogą kropelkową i kontaktową, czyli przez przedmioty skażone, ślinę, wydzielinę z nosa czy wymiociny. Ważną rolę w profilaktyce zakażeń RSV pełni również karmienie piersią.

Profilaktyka zakażeń RSV u wcześniaków: program ochronny

Aby zapobiec zakażeniom RSV u wcześniaków, w Polsce prowadzony jest program lekowy, w ramach którego dzieciom z grup ryzyka podawane są przeciwciała.

Kryteria kwalifikacji do leczenia paliwizumabem:

1) Do programu kwalifikowani są dzieci, które:

• w momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły pierwszego roku życia i urodziły się w wieku ciążowym ≤ 28 tygodni,
• w momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły drugiego roku życia – pacjenci z dysplazją oskrzelowo-płucną,
• w momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły drugiego roku życia – pacjenci z hemodynamicznie istotną wadą serca z:

– jawną niewydolnością serca, utrzymującą się pomimo leczenia farmakologicznego

lub

– umiarkowanym lub ciężkim wtórnym nadciśnieniem płucnym

lub

– siniczymi wadami serca, z przezskórnym utlenowaniem krwi tętniczej utrzymującej się 90%,

• w momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyli szóstego miesiąca życia i spełniają kryterium:

– wiek ciążowy 29 - 32 tygodni

lub

– wiek ciążowy ≤ 35 tygodni oraz mała masa urodzeniowa równa lub poniżej 1500 g.

Bibliografia:

pozostałe źródła: pulsmedycyny.pl, koalicjadlawczesniaka.pl, mp.pl