"To zawsze jest szok dla pacjentki". Radiolog zdradza, jakie choroby najczęściej diagnozuje

• Rak piersi to jeden z najczęściej wykrywanych nowotworów u kobiet w Polsce. Jak mówi w rozmowie z nami dr Axana Szlenk, lekarz specjalista z zakresu Radiologii i Diagnostyki Obrazowej, nie do końca znamy przyczyny jego powstania.
• Są jednak czynniki, które, jak zaobserwowano lub udowodniono, znacząco podnoszą ryzyko wystąpienia tej choroby u kobiet. Wśród nich jest m.in. alkohol i stosowanie po menopauzie hormonalnej terapii zastępczej.
• Rak piersi często powoduje przerzuty i mogą one dotknąć właściwie każdego narządu. Często są to płuca czy kości.

To wcale nie rzadkość, że kobiety trafiają na pierwsze usg piersi w życiu dopiero, gdy same wyczują na ciele budzące ich niepokój zgrubienie. Dlaczego nie chodzimy na badania profilaktyczne zawczasu? Szkoda nam pieniędzy? Uważamy, że skoro nic nie boli, to znaczy, że jesteśmy zdrowe? Boimy się, że gdy już pójdziemy na tę wizytę, to lekarz nam coś znajdzie, a "lepiej nie wiedzieć"? Powodów na pewno jest wiele.

Ale lekarze od lat alarmują, że wczesna diagnostyka znacząco podnosi szansę na wyzdrowienie. "Rak piersi to dzisiaj nie wyrok, ale trzeba się badać" - mówi dr Axana Szlenk, radiolog z wieloletnim doświadczeniem. W rozmowie z nami wyjaśnia, jak długo powstaje rak piersi i czy są sposoby, by się przed nim chronić.

Dominika Lange: Radiolog może wykonać usg wszystkich narządów wewnętrznych człowieka?

dr Axana Szlenk: - Większości. W Polsce przyjmuje się, że tylko dwie części ciała są ściśle powiązane z innymi specjalnościami i co do zasady radiolodzy się do nich "nie dotykają": jedna to serce a druga kobiecy narząd rodny. W pierwszym przypadku echo serca, czyli po prostu usg serca, wykonują kardiolodzy. W drugim, przy badaniu kobiecego narządu rodnego, usg przezpochwowe, usg przezbrzuszne całego narządu rodnego czy usg płodu robią ginekolodzy i położnicy. Całą resztą najczęściej zajmują się radiolodzy.

Zdarza się, że ginekolodzy robią też usg piersi?

Tak, bardzo często się tak zdarza, ale nie jest to zasadą. Badanie usg piersi robią też interniści, chirurdzy, specjaliści innych dziedzin.

Warto tutaj wspomnieć o tym, jak ważna jest współpraca między ginekologami a ultrasonografistami. Lekarz ginekolog powinien konsultować pacjentkę przed i po badaniu piersi, bo to on będzie dalej zlecał jej badania i ją "prowadził".

Tak jak rozmawiałyśmy wcześniej, wykonuje Pani pacjentkom usg piersi. Jakie choroby najczęściej Pani diagnozuje?

Najczęściej, na szczęście, są to łagodne zmiany: torbiele i włókniaki. Torbiel to rozrost tkanki włóknistej, który zamyka światło przewodu mlekowego i wypełnia się płynem. Czyli, najprościej mówiąc, jest to taki mały zbiorniczek płynowy w piersi. To jest absolutnie łagodna zmiana i nie budzi niepokoju onkologicznego. Takich zmian nie trzeba kontrolować, a jeśli zaleca się kontrolę to w przypadku, gdy torbiel jest nieco inna niż taka torbiel "prosta" - czyli może być powikłania, jest bardziej złożona. Przy takich torbielach zlecamy dodatkową kontrolę, ale trzeba pamiętać, że torbiele z założenia są zmianami łagodnymi. Spotykamy je właściwie w każdej grupie wiekowej.

Za to włókniaki najczęściej diagnozujemy u młodych kobiet, między 20. a 30. rokiem życia. Okazuje się, że mają one ścisły związek z hormonami i dlatego zdecydowanie częściej występują u młodych pacjentek i rzadziej u kobiet po menopauzie. Te zmiany też mają specyficzny, charakterystyczny obraz w ultrasonografii i na samym początku wymagają kontroli, ale tylko po to, żeby ultrasonografista miał je "na oku". Jeśli po takiej jednej czy dwóch kontrolach okaże się, że włókniak w żaden sposób się nie zmienił, to wraca się do standardowych zaleceń profilaktycznych. Zdarza się, że taki włókniak spowoduje pewien niepokój i czasami można rozważyć biopsję gruboigłową, ale to wymaga indywidualnej i całościowej oceny u pacjentki.

Pacjentki same wyczuwają u siebie włókniaki piersi?

Różnie, wszystko zależy od tego, jak płytko położona jest taka zmiana, w którym miejscu jest zlokalizowana i jak duża ona jest. Na przykład jeśli piersi są małe, a zmiany są płytko położone, to pacjentka może sama je wyczuć pod palcami. Tak samo jest z torbielami. Te zmiany mogą mieć każdy rozmiar, więc te większe torbiele jak najbardziej mogą być zauważone przez kobietę.

Właśnie dlatego zawsze powtarzam i zalecam moim pacjentkom, żeby raz w miesiącu same badały swoje piersi. Po kilku takich samodzielnych badaniach kobiety znają już swoje piersi, oswajają się z nimi: wiedzą jak są zbudowane, gdzie jest bardziej zbita ta tkanka gruczołowa. Dzięki temu, jeśli pacjentka zauważy jakąkolwiek zmianę w swoich piersiach, coś wyczuje, to od razu zgłasza się do lekarza i jest diagnozowana. A niestety czasami nie są to zmiany łagodne, a nowotworowe.

Ważne jest tylko to, co czujemy czy też widzimy? Czy plamki i przebarwienia na piersiach mogą zwiastować raka?

Wszystkie zmiany w obrębie piersi powinny skłonić nas do wizyty u lekarza. Taką zmianą powierzchowną, na którą trzeba zwrócić uwagę, na pewno jest wyciek z brodawki sutkowej. Jeśli jest to wyciek mleczny, to nas to niepokoi pod kątem chorób nowotworowych, ale jeśli jest krwisty, brunatny, brązowy, to może to świadczyć o patologii w przewodzie mlekowym. Nie musi być od razu złośliwa, ale trzeba ją obejrzeć w badaniu ultrasonograficznym i nieraz pogłębić diagnostykę o biopsję.

Z kolei czerwona, napięta skóra, bolesna pierś może świadczyć o postaci zapalnej raka piersi. Takich objawów nie można bagatelizować, ale trzeba też pamiętać, że na skórze mogą dziać się różne i zupełnie niezwiązane z rakiem rzeczy. Warto, żeby takie zmiany na skórze ocenił dermatolog.

Czyli rak piersi może objawiać się na skórze, ale zawsze jest "w środku", tak?

Tak, to może być mały guz, duży guz albo taki pełzający naciek. Ale tak, to wszystko musi się dziać w obrębie tkanki gruczołowej, w piersi.

Co powoduje raka piersi?

Rak piersi powstaje tak jak każdy inny nowotwór: dochodzi do uszkodzenia DNA komórki. Nie wiadomo do końca dlaczego ulegają one tym uszkodzeniom, ale prawdopodobnie jest to związane z tym, że nie ma prawidłowego procesu naprawczego danej komórki albo komórka, która powinna sama obumrzeć, nie obumiera. Wtedy dochodzi do jej uszkodzenia w kodzie genetycznym, komórka mutuje i tak powstaje komórka nowotworowa.

W kwestii raka piersi, zresztą tak jak w wielu innych nowotworach, uważa się, że ogromny wpływ mają czynniki zewnętrzne: tytoń, alkohol, promieniowanie czy nawet dziedziczenie pewnych mutacji genów, ale to wbrew pozorom stanowi ok. 5 proc. wszystkich zachorowań. W każdej chorobie nowotworowej jest kilka czynników ryzyka, a w przypadku raka piersi najważniejszym z nich jest oczywiście płeć żeńska. W Polsce to niestety najczęstsza choroba nowotworowa u kobiet.

U mężczyzn nie zdarzają się nowotwory piersi?

Zdarzają, ale bardzo rzadko. To jest mniej niż 7 proc. wszystkich raków piersi. Z reguły mężczyzna wyczuwa jakiś guzek i zgłasza się do lekarza. Może to być powiększenie gruczołu, czyli ginekomastia i mieć związek z pewnymi zmianami hormonalnymi. Mówi się, ze może je wywołać nawet duże spożycie drobiu. W każdym razie, gdy mężczyzna zauważy jakąś zmianę, trzeba zrobić usg piersi i nieraz także mammografię. Postępowanie jest więc podobne jak w przypadku kobiety.

Z tą różnicą, że u mężczyzn od razu poszerza się diagnostykę, bo z założenia te nowotwory, jeśli występują u mężczyzn, są bardzo złośliwe. Ja widziałam tylko dwa takie przypadki, a to i tak dużo, bo pracuję w szpitalu onkologicznym.

Co jeszcze jest czynnikiem ryzyka w przypadku raka piersi u kobiet?

Wczesny wiek pierwszej miesiączki albo późny wiek menopauzy, późne macierzyństwo albo jego brak. Czyli wszystko to, co powoduje, że cały czas te hormony są w naszym organizmie na wysokim poziomie. Zwiększone ryzyko wystąpienia raka piersi występuje też u kobiet stosujących po menopauzie hormonalną terapię zastępczą. Poza tym: alkohol, otyłość, rak piersi w wywiadzie własnym lub w rodzinie. Pacjentka po przebytej chorobie nowotworowej jednej piersi ma większe ryzyko powstania choroby nowotworowej w tej samej lub drugiej piersi. Trzeba pamiętać, że są też inne choroby, które mogą mieć związek z rakiem piersi: rak jajnika, trzustki czy trzonu macicy.

Któryś z tych czynników ma szczególny wpływ na powstanie tego nowotworu?

W kontekście raka piersi coraz częściej mówi się o alkoholu. W zeszłym roku WHO Europe ogłosiło, że aż 7 na 100 przypadków raka ma ścisły związek z alkoholem. Tak na dobrą sprawę ponad 100 prac wykazało, choć na razie są to prace obserwacyjne, że spożywanie alkoholu ma duży związek z występowaniem raka piersi.

Przyjmuje się, że alkohol jest kaloryczny, przez co zwiększa tkankę tłuszczową. Ale co ciekawe, może powodować też zwiększenie poziomu estrogenów i mówi się, że kwasu foliowego, który po części też może mieć związek z rakiem piersi. Jak widać, alkohol wywołuje kilka czynników podwyższonego ryzyka w kontekście zachorowania na ten nowotwór.

Czyli w ramach profilaktyki lepiej całkowicie go odstawić?

Istotna jest regularność i ilość. Ostatnio czytałam, że dużo bardziej na zachorowanie są narażone kobiety, które piją codziennie od dwóch do pięciu drinków niż te, które piją jednego. W obu przypadkach to jest dużo i takie regularne picie, kiedy ten etanol jest wprowadzany do organizmu dzień w dzień, powoduje ciągłe uszkodzenia komórek. Z kolei ktoś, kto wypije alkohol, przykładowo, raz na miesiąc, szybko go wypłucze. Tak jak już wspomniałam, są to na razie prace obserwacyjne, ale warto zwrócić na ten związek uwagę.

W kontekście profilaktyki raka piersi faktycznie cały czas podkreśla się, że ważny jest szeroko pojęty zdrowy tryb życia: unikanie używek, aktywność fizyczna, zdrowe odżywianie.

Ale to nie da nam gwarancji, że nie zachorujemy.

Nie da, nigdy nie da. Tak jak mówiłam, nie do końca wiadomo, dlaczego te komórki ulegają uszkodzeniom, prowadzącym do powstania nowotworu. Czynniki środowiskowe są oczywiście istotne, tak jak wspomniałam, ale można prowadzić zdrowy styl życia, dbać o siebie, a te komórki i tak będą mutować, choroba i tak przyjdzie. Jednak zdrowy tryb życia plus badania profilaktyczne są wszystkim, co możemy zrobić, żeby zmniejszyć ryzyko zachorowania. A to już bardzo dużo.

Jaki jest czas powstania tego nowotworu?

Nie ma dobrej odpowiedzi na to pytanie, bo jest tak dużo podtypów tego nowotworu, że każdy powstaje w innym okresie czasowym. Są takie, które mogą podwoić albo potroić swoją wielkość przez dwa miesiące, a są takie typy, co przez dwa lata rosną bardzo wolno. Wiadomo, że te, które rosną bardzo szybko, z reguły są złośliwsze, a te, które rosną bardzo wolno, łagodniejsze.

Tutaj raczej nie ma zależności jeśli chodzi o wiek kobiety. Nie znamy jednoznacznych czynników, które decydują o tym, że u jednej pacjentki nowotwór będzie rozwijał się szybko a u drugiej wolno.

Jakie są dostępne metody leczenia nowotworów piersi?

Są cztery: chemioterapia, czyli dożylne lub doustne podanie odpowiednich, ciężkich i skutecznych w tym typie nowotworu leków, radioterapia, czyli naświetlanie zmian oraz hormonoterapia i chirurgia. Wszystko zależy od tego, jaka zmiana została rozpoznana. Ona musi zostać potwierdzona w biopsji gruboigłowej, żeby zobaczyć, jaki to jest podtyp raka.

Oprócz tego, że wykonuje się badanie ultrasonograficzne obu piersi, trzeba ocenić też węzły chłonne, żeby zobaczyć czy nie zostały zajęte. Jeśli jest takie podejrzenie, wykonuje się najczęściej biopsję cienkoigłową. To onkolog decyduje, jakie będzie leczenie danej pacjentki. Wszystko zależy od tego, na jakim etapie ta choroba została rozpoznana, jaki jest rozsiew i zakres choroby. Uważam, ze w Polsce standardy działania w kwestii nowotworów piersi nie odbiegają od standardów ogólnoświatowych.

To od Pani pacjentki najczęściej słyszą diagnozę?

Nie, bardzo rzadko się tak zdarza. Nie mogę postawić ostatecznej diagnozy, dopóki nie otrzymamy wyniku histopatologicznego. Jeżeli jestem pierwszą osobą, która widzi tę zmianę, rozpoznaje ją, to wtedy muszę przedstawić pacjentce, jakie będzie dalsze postępowanie i z reguły kieruję pacjentkę do onkologa lub chirurga onkologa. Mówię, że będziemy musieli wykonać biopsję gruboigłową, że będę musiała tę zmianę w całości ocenić, nieraz w pierwszej kolejności rozważam wysłanie pacjentki na mammografię. Nie powinno się tego robić na odwrót: jeśli kobieta jest bezpośrednio po biopsji, to tkanki są na ten moment uszkodzone i obraz z mammografii jest trudny do interpretacji.

Zdecydowanie częściej pacjentka trafia do mnie po wstępnej rozmowie z lekarzem onkologiem czy chirurgiem-onkologiem. Wtedy kobieta już z grubsza wie, co podejrzewamy i jakie będzie dalsze postępowanie.

Wiadomo że te pacjentki są u mnie zdenerwowane, zestresowane i zmartwione. Wolałyby, żebym powiedziała im, że to nic takiego, że nie ma się czym martwić. Ale zawsze mówię pacjentkom prawdę i to, co podpowiada mi moja wiedza i doświadczenie. Zawsze podkreślam jednak, że takim ostatecznym krokiem ku diagnozie jest histopatologia, czyli pobranie wycinków i obejrzenie komórek pod mikroskopem. Prawda jest jednak taka, że kiedy kobiety trafiają do mnie na biopsję to wiadomo, że ta zmiana jest i jest mocno podejrzana.

Jest Pani trudno informować kobiety o tym, że widzi Pani u nich podejrzaną zmianę?

Jest mi bardzo trudno. Za każdym razem nie wiem, jak do tego podejść, od czego zacząć. Wydaje mi się, że im młodsza jest pacjentka z podejrzaną zmianą, tym jest mi trudniej jej o tym powiedzieć. Zawsze staram się trochę swoje pacjentki pocieszyć i w całej tej sytuacji zwrócić ich uwagę na plusy: że dobrze, że już wiemy o zmianie, że dobrze, że już są pod opieką, że możemy działać.

To są bardzo trudne rozmowy. Jak można się domyślić, kobiety często płaczą, a nieraz ja mam ochotę płakać razem z nimi. Tę informację trzeba dozować, powiedzieć delikatnie, powoli. Nie mówię nagle: "ma pani raka". Dawkuję te informację, daję pacjentce czas. Zdarza się, że wezmę ją za rękę, na pewno w żaden sposób nie podchodzę do tego lekceważąco. Nie mówię za dużo i nie mówię za mało. Dla pacjentki to zawsze jest szok.

Ale kobiety pod Pani okiem wracają też do zdrowia.

Tak i to są właśnie najprzyjemniejsze wizyty. Kiedy w trakcie chemioterapii pacjentki przychodzą na kolejne kontrole, czasami jest to prawie co dwa czy cztery miesiące, i widzę, że zamiana się zmniejsza, obkurcza się, ma mniej naczyń czy jest bardziej miękka, to są znaki, że ta chemia działa. Od razu mówię pacjentkom, że jest dobra odpowiedź na leczenie. I one się wtedy oczywiście bardzo cieszą, bo wiedzą, że są coraz bliżej operacji, czy to oszczędzającej piersi czy mastektomii.

Cieszą się z mastektomii?

Pacjentki bardzo różnie podchodzą do tematu mastektomii. Niektóre z nich boją się samej operacji albo boją się skutków pooperacyjnych. Trudno jest im sobie wyobrazić, jak ich ciało będzie później wyglądało, nie wiedzą, czy sobie z tym poradzą.

Ale są też pacjentki, dla których myśl, że w piersi, czyli tak naprawdę blisko serca, gdzieś tam pod skórą, jest okropny twór, który niszczy ich organizm, jest okropną świadomością. Żyją z tym na co dzień, śpią, chodzą i chcą się go pozbyć jak najszybciej. Wiedzą, że skoro chemia działa, to będzie operacja. Są coraz bliżej celu i wyzdrowienia.

Rak piersi często daje przerzuty?

Niestety tak, jednak to zależy od postaci raka i fazy, w której została rozpoznana. Przerzuty często dają złośliwe typy raka piersi i dotyczą one wszystkich narządów, ale ciężko tu mówić o jakichś konkretnych zależnościach. Najgorsze są chyba przerzuty do kości, bo jest to dosyć bolesne. Częste są przerzuty do płuc. Nieraz bywają też przerzuty pod tkanką skórną.

Od czego zależy, który organ zostanie zaatakowany? Da się to przewidzieć?

Nowotworowe komórki migrują z piersi dwoma drogami: albo drogą chłonną, przez węzły chłonne, albo drogą krwionośną. W tym drugim przypadku przerzuty mogą sięgnąć narządów odległych, czyli na przykład mózgu czy narządów jamy brzusznej. W zasadzie, kiedy dochodzi już do rozsiewu, to te komórki nowotworowe migrują tymi dwiema drogami jednocześnie.

Czyli jak się raz zachoruje na nowotwór to trzeba być pod całościową kontrolą lekarską.

Tak. Dlatego bardzo ważne są te pierwsze badania, pierwsza diagnostyka, którą się wykonuje wyjściowo. Oprócz mammografii wykonuje się usg z uwzględnieniem węzłów chłonnych, żeby zobaczyć czy są podejrzane czy nie. Jeśli są czyste, to jest informacja, że ta choroba jest ograniczona tylko do piersi. Od razu robi się też rentgen klatki piersiowej, tak przesiewowo, żeby zobaczyć, czy są zmiany w płucach, które mogą świadczyć o rozsiewie.

Bardzo ważna jest tu rola onkologa, który zbiera od pacjentki dokładny wywiad i wypytuje o dolegliwości, bóle, dyskomforty z pozoru niezwiązane z samą chorobą. Jednak jak widać, wszystko jest ze sobą połączone. Jeśli lekarz widzi złośliwą postać raka, to ta diagnostyka zazwyczaj jest od razu poszerzana, zanim wystąpią jakiekolwiek niepokojące sygnały, które mogą wskazywać na przerzuty. Wtedy można się ich po prostu spodziewać.

Mało tego, w przypadku raka piersi choroba może wrócić nawet po 15 czy 20 latach, więc tej czujności onkologicznej nie tracimy nawet po przebytym nowotworze. Kobiety po raku piersi są pod stałą kontrolą i z zasady mają co najmniej raz do roku usg, raz do roku mammografię i raz do roku rentgen klatki piersiowej. To złośliwy rak i potrafi się utaić.

U kogo widuje Pani najbardziej złośliwe postaci nowotworu?

Chyba w tej grupie wiekowej, w której statystycznie najczęściej on występuje, czyli u kobiet w wieku 50-69 lat. Oczywiście u młodych kobiet też widuję bardzo złośliwe nowotwory, ale statystycznie jest ich po prostu mniej.

Jak często powinnyśmy się badać?

Najlepsza jest taka rozsądna profilaktyka, czyli nie za dużo, nie za mało. Jeśli chodzi o młode kobiety, ale tak naprawdę wszystkie kobiety, to powinno się wykonywać usg piersi przynajmniej raz w roku, w zasadzie to do końca swojego życia.

A od którego roku życia? Właściwie w momencie, w którym pacjentka zostanie skierowana do ultrasonografisty przez lekarza ginekologa lub kiedy sama na takie badania się zgłosi, to możemy potraktować ten czas jako początek diagnostyki profilaktycznej, rutynowej.

I od tej chwili kobieta nie powinna przestawać wykonywać badań nawet w późnej starości. Z wiekiem wzrasta ryzyko zachorowania, bo im człowiek starszy, tym bardziej zaburzone ma procesy naprawcze w komórkach. Ryzyko choroby z wiekiem rośnie.

A mammografia?

Zalecenia mówią, żeby pierwszą mammografię zrobić po 50. roku życia. Dalsze zalecenia zależą od wyniku badania i jeśli będzie prawidłowy, to wystarczy robić ją raz na półtora-dwa lata. Ale to nie jest wymienne z usg piersi i robienie mammografii nie zwalnia z corocznego badania ultrasonograficznego. Te badania się uzupełniają, a nie wykluczają.

To prawda, że mammografia boli?

Bardzo różnie, niektóre pacjentki mówią, że to nic takiego, jednak większość twierdzi, że badanie jest nieprzyjemne i bolesne. Faktycznie te piersi są mocno uciśnięte przez aparat, jednak to szybkie badanie. Ciężko mi powiedzieć z autopsji, bo jeszcze nie miałam mammografii, jestem na razie za młoda. Na pewno to badanie jest bardzo ważne i nie można go lekceważyć.

Panie, które nie chodzą na mammografię, boją się też promieniowania.

Tak, ogólnie w Polsce jest problem z mammografią, bo coraz mniej kobiet na nią przychodzi. Kiedy pytam pacjentki, dlaczego nie chodzą na badania, odpowiadają, tak jak właśnie rozmawiamy, że albo boli albo promieniowanie. Tyle że chwilę bólu trzeba po prostu wytrzymać, a promieniowanie jest wszędzie: w ziemi, w samolocie w drodze na wakacje czy nawet w tym, co jemy.

Dlaczego mammografię robi się dopiero po 50. roku życia?

Wtedy zmienia się budowa piersi i następuje przewaga tkanki tłuszczowej, a nie gruczołowej. Przez to pewne zmiany mogą być niewidoczne na usg i "wychwyci" je dopiero mammografia. Chodzi mi przede wszystkim o mikrozwapnienia, które bardzo często występują przy nowotworach piersi, a mogą być niewidoczne na usg. My szukamy nowotworów na najwcześniejszym etapie choroby, takim, żeby ta wyleczalność była jak najwyższa i sięgała niemal 100 proc. Najwcześniejsze diagnozy w wielu przypadkach opierają się właśnie na wykryciu tych mikrozwapnień.

Niestety, gdy na usg piersi mówię pacjentkom, że nic podejrzanego nie widzę, ale jednocześnie zalecam mammografię, one są zdziwione, że czegoś jeszcze od nich chcę. Chyba myślą, że to szukanie choroby na siłę. Tłumaczę im, że dobry wynik usg piersi nie gwarantuje dobrego wyniku mammografii i proszę, żeby na to drugie badanie też się udały.

Prawidłowe usg usypia ich czujność?

Dokładnie. A to ogromny błąd. Po 50. roku życia te badania robi się na zakładkę: co roku usg i co dwa lata mammografia. Inaczej ta profilaktyka nie jest pełna.

Im wcześniej wykryty rak piersi tym większa szansa na przeżycie?

Oczywiście, że tak. Rak to dzisiaj nie wyrok, ale trzeba się badać.