O wirusie RS i zagrożeniach, jakie niesie dla dzieci z wrodzonymi wadami serca (WWS), rozmawiamy z dr Marią Miszczak-Knecht, krajową konsultant w dziedzinie kardiologii dziecięcej. Jak można zapobiegać zakażeniom RSV w tej grupie lub łagodzić ich przebieg?
Karolina Stępniewska, MamaDu.pl: Coraz więcej mówi się o wirusie RS, ale wielu z nas nie do końca wie, co to właściwie jest. O grypie wiedzą wszyscy, ale wirus RS?
dr Maria Miszczak-Knecht: – To jest wirus, który uszkadza nabłonek dróg oddechowych w swoisty sposób. Oprócz odczynu zapalnego w drogach oddechowych, który występuje w każdej infekcji dolnych dróg oddechowych, dodatkowo zainfekowane wirusem komórki ulegają złuszczeniu, zamykając światło oskrzeli, oskrzelików. W efekcie zwężenia, czasami wręcz zamknięcia, światła dróg oddechowych, utrudniony jest napływ powietrza i zawartego w nim tlenu, co utrudnia wymianę tlenową w drogach oddechowych.
Prawie wszyscy na jakimś etapie życia zakażamy się wirusem RSV?
– Tak, to bardzo powszechnie występujący wirus. Najbardziej niebezpieczny jest dla najmłodszych dzieci, które mają jeszcze nie w pełni dojrzały układ oddechowy, bądź też – jak w przypadku dzieci z wrodzonymi wadami serca – zaburzenia w układzie krążenia, które utrudniają prawidłową pracę układu oddechowego. Natomiast u większości starszych osób, także starszych dzieci, zakażenie wirusem RS ma charakter banalnej infekcji.
Najczęściej słyszymy o tym, że wirus RS jest niebezpieczny dla wcześniaków, ale dzieci z wrodzonymi wadami serca to kolejna grupa, która ciężko przechodzi zakażenie RSV. Dlaczego tak jest w ich przypadku?
– Przede wszystkim dlatego, że w wadach wrodzonych serca – nie we wszystkich, ale w tych, które przebiegają z objawami niewydolności krążenia – zaburzony jest przepływ krwi w układzie oddechowym. Układ oddechowy ma swoje rezerwy, którymi może w jakimś sensie skompensować toczącą się infekcję tak, że pacjent oddycha. Wymiana tlenowa jest znacznie utrudniona przy współistnieniu chorób krążenia. Tak dzieje się u dzieci z niewydolnością krążenia, ale także u tych z sinicznymi chorobami serca, gdzie jest niskie wysycenie krwi tlenem.
Choroby układu krążenia prowadzą do zmniejszenia rezerw w układzie oddechowym i w konsekwencji ograniczają możliwości poradzenia sobie organizmu z infekcją. W tym aspekcie stanowią one podłoże do ciężkiego przebiegu zakażenia RSV. Szczególnie dotyczy to małych dzieci w wieku 0-2 lat, bo w późniejszym okresie te dzieci już trochę inaczej przechodzą infekcję – już jest inna budowa układu oddechowego, wszystko jest już mniej niebezpieczne dla dziecka.
Dzieci z wrodzonymi wadami serca nierzadko muszą być poddane operacjom kardiochirurgicznym, czy zakażenie RS to utrudnia?
– Ta infekcja niestety przez jakiś czas pozostawia ślad w układzie oddechowym. Płuca i oskrzela są znacznie mniej sprawne, dosyć długo "dochodzą do siebie". Czasami trwa to kilka tygodni, co może powodować odroczenie operacji kardiochirurgicznych. Przesunięcie w czasie wykonania tych zabiegów może mieć swoje konsekwencje zdrowotne w przyszłości.
To kwestia ratowania życia?
– Tak, ale nie tylko. Odroczenie wykonania zabiegu w niektórych przypadkach może wpłynąć na wynik odległy leczenia. Dodatkowo, nawet jeżeli pacjent jest w na tyle dobrym stanie, że możemy zabieg przeprowadzić, trzeba też pamiętać, że ryzyko powikłań po zabiegu, jeśli jest wykonywany krótko po infekcji, jest większe, ponieważ drogi oddechowe są nadal chore. Sam zabieg jest dla organizmu dużym stresem. W takiej sytuacji na stres wynikający z zabiegu dodatkowo nakłada się nieoptymalny stan zdrowia Jakiego rodzaju powikłania w wyniku zakażenia RSV mogą wystąpić u dzieci z wrodzonymi wadami serca?
– Najpoważniejszym powikłaniem w trakcie zakażenia jest ostra niewydolność oddechowa, wymagająca wsparcia oddechowego, respiratora. Niewydolność oddechowa to stan zagrożenia życia i wymaga bardzo intensywnego leczenia, które mimo największych starań może zakończyć się niepowodzeniem, czyli śmiercią dziecka.
Jak wygląda leczenie infekcji RSV u małych pacjentów kardiologicznych?
– To jest duży problem, ponieważ nie mamy leczenia celowanego, które prowadziłoby do osłabienia bądź zabicia wirusa. Jest tylko leczenie objawowe, czyli wpływamy lekami na łagodzenie objawów choroby, niektóre objawy możemy całkowicie znieść, inne zmniejszyć, ale tak naprawdę jest to tylko działanie wspomagające organizm, tak aby sam zwalczył wirusa.
Czy konieczna jest hospitalizacja?
– To zależy od ciężkości przebiegu zakażenia. Jeśli jest na poziomie infekcji dróg oddechowych, ale bez objawów niewydolności oddechowej, czyli bez duszności czy przyspieszenia oddechu, to dzieci te mogą być leczone w warunkach domowych. Natomiast jeśli pojawiają się te objawy, powinny być hospitalizowane. I tu pojawia się kolejny problem: miejsca hospitalizacji.
Oddziały kardiologiczne (mówimy o dzieciach z wadami wrodzonymi serca) niechętnie przyjmują pacjentów zakażonych wirusem RS, ponieważ stanowią oni zagrożenie dla pozostałych pacjentów. W związku z tym te hospitalizacje są najczęściej w oddziałach pediatrycznych.
Jak długo dziecko musi pozostać w szpitalu?
– Bardzo różnie, zależnie od ciężkości przebiegu. Z reguły około tygodnia do trzech. Badania porównujące przebieg zakażenia u dzieci z wadą wrodzoną serca w porównaniu do dzieci bez wady wrodzonej serca udowodniły, że czas pobytu w szpitalu jest dwukrotnie dłuższy, prawie pięciokrotnie większa liczba dzieci wymaga wsparcia oddechowego. Także przebieg zakażenia u dzieci z wadami wrodzonymi serca jest znacznie cięższy.
Dlatego w przypadku RSV niezwykle cenne jest podawanie przeciwciał, czyli paliwizumabu, który ma ochronić dziecko przed infekcją w okresie zwiększonego narażenia na zakażenie. To jest właściwie jedyna broń. Nie jest to dokładnie to samo, co szczepionka, jeśli chodzi o mechanizm działania, ale sam efekt jest porównywalny w tym sensie, że zmniejsza możliwość zakażenia i zmniejsza ciężkość przebiegu.
A co z unikaniem zbiorowisk ludzi w ramach profilaktyki zakażenia wirusem RS?
– Oczywiście, tak. To dodatkowy aspekt profilaktyki, tak jak odpowiednia higiena, mycie rąk czy dbanie o ogólne zdrowie, ale tak naprawdę w 100 proc. nie możemy zapobiec zakażeniu. Jeżeli się ma małe dziecko w domu, i jest to wcześniak czy dziecko z wrodzoną wadą serca, a mieszkają z nami inne dzieci, które chodzą do przedszkola czy szkoły, gdzie mają kontakt z innymi dziećmi, nie unikniemy kontaktu z wirusem.
Świadomie oczywiście możemy starać się go unikać, np. nie chodząc do galerii handlowej, ale praca czy szkoła to nie są sytuacje, których możemy na co dzień unikać, więc ten wirus będzie krążył i będzie przychodził do naszych domów.
Program lekowy jest więc najlepszym sposobem na uniknięcie zakażenia RSV?
Zdecydowanie. I są na to silne dowody w postaci opracowań naukowych, które udokumentowały, że mamy mniejszą zachorowalność, ale – co jeszcze ważniejsze – nawet jeżeli dojdzie do zakażenia, to dzieci po paliwizumabie przechodzą te infekcje dużo łagodniej.
Jakie są kryteria kwalifikacji dzieci z wrodzonymi wadami serca do programu do leczenia paliwizumabem?
Są trzy grupy pacjentów kardiologicznych do drugiego roku życia kwalifikowanych do programu: dzieci z istotną hemodynamicznie wadą, co oznacza, że mają objawy niewydolności krążenia stwierdzone przez lekarza kardiologa i wymagają z tego powodu podawania na stałe doustnych leków, dzieci, u których saturacja jest poniżej 90 proc., czyli wysycenie tlenem krwi jest istotnie obniżone, oraz dzieci, które mają rozpoznane nadciśnienie płucne, czyli mają utrudnioną wymianę tlenową w płucach.
Program nie obejmuje pacjentów z każdą wadą wrodzoną serca, ponieważ są wady, które nie dają zaburzeń w układzie krążenia, cech niewydolności krążenia, czy też nie powodują sinicy. Ci pacjenci nie są objęci profilaktyką.